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疼痛护理质量指标的建立及在骨科病房的应用

时间:2018-10-03 16:30作者:admin打印字号:

近年来,在骨科病房中开展疼痛管理逐渐普及[1-3]。我院自2010年起开展骨科无痛病房护理工作模式[4],并在此基础上开展疼痛专科护理,取得较好的效果[5]。然而,骨科疼痛管理质量相对依靠医疗机构和管理者对疼痛的重视程度,缺乏规范化的标准以及评价疼痛护理质量的指标[6]。为此,我们在分析骨科病房疼痛管理中存在问题的基础上,建立了一套疼痛护理质量指标,旨在对疼痛护理质量进行全面、持续、科学的管理,在骨科病房疼痛管理中取得了较好的效果。现报告如下。

  1疼痛护理质量指标的建立

  1.1文献分析

  查阅中国知网、万方数据库、维普中文数据库中有关疼痛护理质量管理的文献,发表时限为2008年1月至2012年5月。关键词:疼痛管理,护理质量,评价指标。共检索出31篇文献,查阅原文,筛选出密切相关的文献11篇,其中报道疼痛护理质量评价指标的文献0篇。报道疼痛护理质量管理中存在的常见问题包括:1疼痛护理的相关培训未形成系统、规范,欠缺持续性教育。2评估-干预-效果评价的疼痛控制程序未能有效实施,特别是疼痛评估不够准确、客观。3管理评价多用患者的疼痛控制情况、疼痛缓解的满意度来反映,注重终末质量评价,缺乏环节质量评价。

  1.2现状调查

  对2012年6~12月在我院显微创伤外科、关节外科住院患者的疼痛护理现状进行调查,包括护士的疼痛知识与态度、护士培训、疼痛控制程序的实施、疼痛管理等。存在的问题包括:1护士长定期对疼痛管理的总结与反馈欠科学、系统。虽然护士长在日常管理中会关注患者的疼痛控制质量,如疼痛护理文件书写的质量、疼痛护理措施实施情况、患者对疼痛控制的满意度,但多数纳入病房管理质量的指标以护理表格书写合格率、特级和一级护理合格率、整体满意度等反映,无细化的疼痛护理质量评价指标。2不同层次护士进行疼痛护理时质量偏差较大。由于新护士到岗、护理人员流动、学生、进修生参与疼痛护理等因素,疼痛知识与态度欠缺,进行患者疼痛评估不够准确、客观,疼痛护理措施不够及时、全面,导致患者疼痛未能得到及时、有效的缓解。

  1.3指标建立

  由科护士长、区护士长、疼痛专科护士、个案管理员、护理组长共7名组成质量管理小组。通过查阅《三级综合医院评审标准(2011年版)》、国际医疗卫生机构认证联合委员会(JCI)评审标准、美国疼痛协会急性疼痛管理质量评价体系、中华医学会骨科学分会《骨科常见疼痛的专家处理建议》[7-9],以及以“专科护理质量指标”及“专科护理质量标准”为主题词的文献等,初步制订疼痛护理质量评价指标。通过临床调研,按患者入院→术前评估与护理→术后护理观察、疼痛干预→出院的护理行为与方式的临床流程,筛选出疼痛评估准确率、病情观察及时率、护理记录合格率、疼痛干预有效率、疼痛控制满意度共5项反映疼痛护理质量的重要指标。最后通过目的抽样方法,选择20名专家组成核心讨论组成员,讨论分析各项指标的内涵及其计算公式,对不足之处进行补充和完善,确定指标评价方法。

  疼痛护理质量指标内涵如下。

  (1)疼痛评估准确性包括疼痛评估内容、方法和结果的准确性3个二级指标,评价护士进行疼痛评估时是否包括评估日期、时间、部位、疼痛评分、持续时间、睡眠影响情况、处理措施、不良反应等内容;能否准确使用由数字评定量表(NumericalRatingScale,NRS)、词语描述量表(VerbalDescriptorScale,VDS)和修订版面部表情疼痛量表(FacesPainScaleRevised,FPS-R)三者合并制成的“简易疼痛评估尺”进行评估;疼痛评估结果是否准确。

  (2)疼痛病情观察及时性指护士进行疼痛评估的频率正确,在患者入院8h内完成首次评估,手术后评估麻醉是否失效,失效后根据麻醉方式由责任护士进行全面评估。如气管内麻醉患者每小时评估1次,共评估4次;硬膜外麻醉、腰麻或臂丛神经阻滞麻醉患者每小时评估1次,共评估3次;对于疼痛评估≥5分者,在医生给予镇痛处理后评估1次(静脉或肌内注射后30min,口服药后1h),然后每4h对患者进行1次评估,直至疼痛评估<5分;能及时判断疼痛异常,并及时报告医生。

  (3)疼痛护理记录质量指疼痛相关护理记录是否全面准确、连续、动态。全面准确指无缺项,完整,符合病情,字迹清晰,无刮、粘、涂等痕迹,格式符合要求;连续指记录患者疼痛情况,护理措施有针对性,有记录疼痛护理效果;动态指动态记录患者疼痛变化,适时进行相应健康宣教记录。制订细化的疼痛护理记录质量评分标准,评分≥95分的护理记录判断疼痛护理记录合格。

  (4)疼痛干预有效性包括3个二级指标,分别是:患者的疼痛评分≤3分,24h疼痛频率≤3次,24h内需要止痛解救药物≤3次,3个指标同时满足则判断疼痛干预有效。

  (5)疼痛管理满意度采用《患者对疼痛管理的满意度问卷》(修订版)[10]评价患者对疼痛治疗方式、住院期间疼痛照顾以及对镇痛效果的满意度。

  疼痛护理质量指标计算公式:疼痛评估准确率和疼痛病情观察及时率指评估准确、观察及时的护士人数占抽查总人数的百分率;疼痛护理记录合格率、疼痛干预有效率、疼痛控制满意度分别指护理记录合格、疼痛干预有效、疼痛控制满意的病例数占总病例数的百分率。

  2疼痛护理质量指标的应用

  2.1疼痛护理质量评价与指标数据库的建立

  2013年1~6月,由质量管理小组成员(质检员)使用疼痛护理质量指标对显微创伤外科、关节外科病房疼痛护理质量进行评价并填写记录表。每周2次现场检查,由质检员抽查至少5名责任护士,分别对至少5例术后当天的患者进行床边查房,检查护士疼痛评估内容是否全面、方法是否正确、结果与质检员评估结果是否一致;通过查阅护理记录、访谈患者及其家属,评价疼痛病情观察的及时性。每周抽查10份手术患者出院病历的护理记录,对疼痛相关护理记录进行评分;通过查阅病历资料中临时用药和疼痛评估的分值,评价疼痛干预的有效性。另外,随机抽查术后出院患者,采用《患者对疼痛管理的满意度问卷》(修订版)评估其疼痛管理满意度。护士长每月录入质量评价数据,建立数据库。

  2.2以数据为依据进行持续质量改进

  每个月末,质量管理小组对上述数据进行分析,用鱼骨图分析法找出影响疼痛护理质量的末端原因,进行要因确认后,制订并实施改进措施,持续追踪改进效果。例如,2013年3月的指标数据显示,疼痛干预有效率为85.56%,低于以往平均水平。要因确认发现,影响质量的末端原因包括:1新到岗的进修医生、轮科医生较多,对无痛病房的管理不够了解,对规范化疼痛治疗方案不够熟悉。2护士疼痛评估时机掌握不好,对患者进行疼痛干预后未及时评估、反馈干预效果。改进措施包括:1护士长加强与医疗区长沟通,护士长向新到岗医生介绍无痛病房知识,发放“无痛病房医护告知书”,使其尽快掌握无痛病房工作规程。2当新护士、学生、进修生到岗时,由专科护士调查其疼痛知识与态度,组织小课培训,并由导师进行一对一指导,提高其疼痛护理能力。3每季度在护士职责审核时,增加疼痛护理工作专项审核,审核内容包括疼痛评估、疼痛干预与效果、疼痛健康教育、疼痛人文素质4个部分,疼痛护理工作审核成绩与绩效、评优挂钩。在改进过程中,发现部分护士长有为收集数据而收集的现象,缺乏现场管理的意识与方法。我们制订现场管理中疼痛护理质量管理的内容与流程,检查并指导护士,以提高护士的专业知识及观察问题的能力和判断能力,培养责任护士或个案管理员的疼痛管理临床思维。

  3效果

  2013年1~6月,共现场抽查护士125人次,访谈患者125例,查阅出院病历360份,回收有效的《患者对疼痛管理的满意度问卷》360份。比较在疼痛护理质量指标管理开始实施时(2013年1月)和实施半年后(2013年6月)的效果:疼痛评估准确率分别为92.31%(36/39)和95.45%(42/44);疼痛病情观察及时率分别为89.74%(35/39)和97.73%(43/44);疼痛护理记录合格率分别为90.00%(36/40)和97.50%(39/40);疼痛干预有效率分别为87.50%(35/40)和92.50%(37/40);疼痛管理满意度分别为93.33%(56/60)和96.67%(58/60)。同时,所有病历均记录了疼痛状况;全部均采用简易疼痛评估尺记录疼痛强度;所有患者实现定时应用止痛药物来治疗疼痛。

  4讨论

  4.1疼痛护理质量指标改变了原有疼痛管理质量评价的方式

  评价指标是衡量护理质量的重要标准。但以往的疼痛管理质量评价多凭借经验和印象进行评价,与其他的护理质量评价存在交叉、重复,未能全面、系统地反映疼痛管理的质量[1-2,11-12]。而采用我们建立的疼痛护理质量指标,管理者在检查护士疼痛护理做得怎样的同时,能及时测量与观察疼痛评估准确率、疼痛病情观察准确率过程指标,也能测量疼痛干预有效率、护理记录合格率等终末质量指标,科学动态地反映疼痛护理质量管理的基础、过程与结果,实现了多角度全面评价疼痛护理质量,起到了导向作用。

  实施过程中发现,评价者进行评价的时机不同,会影响评价结果的正确判断。例如,评价者在护士已完成患者疼痛评估时,运用个案追踪方法,询问患者过去时间内护士进行疼痛评估的情况,容易造成主观判断。因此,建议进行过程指标收集时,尽量采用现场抽查的方式获得数据,保持不同评价者评价结果的同质性。另外,护士长进行现场管理时,抽查对象大多为低年资护士,造成结果偏倚。经组织学习现场调查的方法与注意事项后,评价者做到了灵活运用现场调查的方法。

  4.2疼痛护理质量指标实现了疼痛护理服务的标准化

  护理工作状况直接影响着疼痛管理的质量,护士应具有丰富的疼痛相关知识和积极的疼痛管理态度[13]。有研究[14]表明,相当一部分护士是在疼痛出现后才给予被动的疼痛处理。一方面,反映护士的疼痛相关知识与态度不足,另一方面,也反映疼痛管理质量评价不够系统、规范,对疼痛护理行为无约束与指引作用。我们将5项质量指标纳入日常疼痛管理,紧紧围绕了疼痛护理工作内容,每一项指标内容的详细说明即是疼痛护理的标准,起到了约束与指导护理评估、干预的作用,使护士提供疼痛护理不是盲目的、自发的,有助于及时发现疼痛管理中存在的偏差,也有助于护士纠正自身存在的偏差,实现疼痛护理服务的标准化。同时,护士能将疼痛护理质量及时反馈给医疗组,为医生提供第一手临床资料,及时评价疼痛治疗的效果。下一步,我们将根据各项指标内容的详细说明,制订集束化综合护理方案,使疼痛护理质量得到更好的提高。

  4.3疼痛护理质量指标实现了定量反映持续质量改进的成效

  美国疼痛协会提出,通过质量改进可以改善疼痛管理[15]。护理质量的持续改进作为护理管理的核心,疼痛护理持续质量改进需注重基于数据的质量改进过程。本研究结果表明,疼痛护理质量指标能定量反映疼痛护理质量,另外,通过持续监测,定期分析,能定量反映持续质量改进的成效。下一步,我们将根据1年来监测的结果确定本单元的目标值,更好地评价疼痛护理质量。

  5建议

  建立科学的护理质量评价体系,将医院标准与患者标准相结合,使评价标准更适应“以患者为中心”的管理模式,以进一步提高临床护理质量[16]。本研究虽然取得了一定的效果,但由于只限于骨科病房使用,且实施时间短,有一定的局限性。今后需在进一步推广使用过程中,检验指标的灵敏度、适用性,以更好地提高疼痛护理管理质量。

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